부천시테니스협회 소속( )클럽회장 인준신청서
소 속									직 위
성 명				생년월일					성 별
국 적				연 락 처
주 소		(00000) 도로명으로 작성해 주십시오.
직 업		구체적으로 작성해 주십시오(ex. 서울대학교 체육학과 교수)
출신학교		고졸
		학사
		석사
		박사
임원요건		□ 체육회 ․ 종목단체 임원 □ 생활체육 관계자 □ 교육계 □ 종목단체 소속 클럽 임원 □ 비경기인(학계, 언론계, 법조계 등 명기 )
범죄사실 여 부		□ 없음					□ 있음
		죄명 및 최종판결 : 범죄사실이 있을 경우에만 작성해 주십시오.
체육단체 징계여부		□ 없음					□ 있음
		징계단체 및 징계수위 : 징계받은 사실(승부조작, 폭행 등)확인서 제출
단 체 장 친족여부		□ 해당 사항없음 □ 8촌 이내의 혈족 □ 4촌 이내의 인척 □ 배우자
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2023년 월 일 성 명 : (인)
확 인 자
소 속	부천시테니스협회				직 위			회장
직 급	회장				성 명			홍 순 찬 (인)

※ 사진 필히 부착			이 력 서
			성 명(성별)	( )	생년월일
					(만 세)
현 주 소
본 적
년 월 일			학 력			비 고
년 월 일			경 력			비 고

이상과 틀림없음.

2023.  01.    .                (인)

[별지 제17호 서식]

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서 (선거인 후보자 제출 양식)

부천시체육회 선거관리위원회는 부천시체육회 선거인 후보자(대의원)에 대하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

구분	수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유기간
필수	성명, 주소, 생년월일, 소속, 직업, 전화번호, 이메일, 단체명 등	대의원 본인 확인 및 선거 투표 시 확인	선거 관련 법적 확인용 3년 보관
	전화번호, 이메일 등	선거 관련 안내문 발송

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 후보자 안내가 지연되거나 투표 후보자 선정 및 투표에 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	제공하는 개인정보	제공받는 자의 수집‧이용 목적	제공받는 자의 보유기간
○○체육회 선거관련 후보자	성명, 전화번호, 이메일, 단체명	선거 후보자 공약 안내	선거 종료 후 즉시 파기
시·도체육회 시·군·구체육회		선거 민원업무 관련 처리	선거 관련 법적 확인용 3년 보관

※ 위의 개인정보 제공은 관련 법령에서 정하는 바에 따라 법적 의무를 이행하기 위하여 제공하고 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 것을 고지 받았습니다.     ( 예,  아니오 )

2023년    01월    일

본인    성명               (서명 또는 인)

부천시체육회 선거관리위원회 귀중